Nhiều người vẫn nghĩ đi khám BHYT trái tuyến đồng nghĩa với việc phải tự trả toàn bộ chi phí nếu chỉ khám ngoại trú. Điều này đúng trong nhiều trường hợp trước đây nhưng sẽ thay đổi từ ngày 1/7/2026.
Theo quy định mới, một số trường hợp khám ngoại trú trái tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán tới 50% mức hưởng BHYT, giúp giảm đáng kể chi phí cho người bệnh.
Đây được xem là một trong những thay đổi đáng chú ý nhất của chính sách BHYT năm 2026.
Vì sao chính sách này được mở rộng?
Trong nhiều năm, người tham gia BHYT thường gặp khó khăn khi muốn khám bệnh tại các bệnh viện lớn ngoài nơi đăng ký ban đầu. Nếu không có giấy chuyển tuyến hoặc không thuộc trường hợp được hưởng BHYT trái tuyến, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám ngoại trú.
Trong khi đó, nhu cầu khám chữa bệnh tại các bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện tuyến trên ngày càng tăng. Người dân muốn tiếp cận dịch vụ chất lượng cao hơn, đặc biệt với các bệnh tim mạch, ung bướu, nội tiết, cơ xương khớp hoặc các bệnh cần theo dõi chuyên sâu.
Luật BHYT sửa đổi và các văn bản hướng dẫn mới đã mở rộng quyền lợi theo hướng tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân, đồng thời giảm gánh nặng tài chính đối với các trường hợp khám ngoại trú trái tuyến.
Từ 1/7/2026, khám ngoại trú trái tuyến được hưởng BHYT thế nào?
Điểm mới quan trọng là từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT khi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu thuộc diện quy định sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng BHYT.
Hiểu đơn giản:
- Người thuộc nhóm hưởng BHYT 100% sẽ được thanh toán 50% chi phí trong phạm vi được hưởng.
- Người thuộc nhóm hưởng BHYT 95% sẽ được thanh toán 47,5% chi phí.
- Người thuộc nhóm hưởng BHYT 80% sẽ được thanh toán 40% chi phí.
Ví dụ dễ hiểu
Một người thuộc nhóm hưởng BHYT 80%.
Chi phí khám ngoại trú trái tuyến: 1 triệu đồng.
Từ ngày 1/7/2026:
- Quỹ BHYT thanh toán: 400.000 đồng.
- Người bệnh tự chi trả: 600.000 đồng.
Trước đây trong nhiều trường hợp tương tự, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ 1 triệu đồng.
Những trường hợp nào được hưởng?
Theo quy định mới, việc thanh toán 50% mức hưởng áp dụng đối với khám ngoại trú tại:
- Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
- Một số cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu thuộc diện được quy định trong lộ trình của Chính phủ.
Người dân cần lưu ý đây không phải là chính sách áp dụng cho mọi bệnh viện trên cả nước. Mức hưởng phụ thuộc vào cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh và quy định chuyển tiếp của Luật BHYT mới.
Trường hợp nào vẫn được hưởng 100% khi đi trái tuyến?
Một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT theo quy định hiện hành như:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
- Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
- Điều trị nội trú tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh cũ.
- Một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo danh mục Bộ Y tế.
- Trường hợp cấp cứu.
Từ 1/7 còn có thêm quyền lợi nào đáng chú ý?
Ngoài chính sách khám ngoại trú trái tuyến, từ ngày 1/7/2026 còn có quy định:
Miễn hoàn toàn chi phí khám dưới 379.500 đồng
Người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.
Thay đổi ngưỡng BHYT 5 năm liên tục
Người tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 15,18 triệu đồng (6 lần mức tham chiếu mới từ 1/7/2026).
Giải pháp thực tế người dân nên làm ngay
Bước 1: Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
Xem lại thông tin trên ứng dụng VssID, VNeID hoặc thẻ BHYT để biết cơ sở đăng ký ban đầu.
Bước 2: Xác định bệnh viện dự định khám thuộc cấp nào
Trước khi đi khám, nên tra cứu trên website bệnh viện hoặc hỏi tổng đài để biết cơ sở đó thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản hay cấp chuyên sâu.
Bước 3: Mang đầy đủ giấy tờ
Checklist:
☑ CCCD gắn chip
☑ Thẻ BHYT hoặc ứng dụng VNeID/VssID
☑ Hồ sơ bệnh án cũ
☑ Giấy chuyển tuyến (nếu có)
☑ Đơn thuốc đang sử dụng
Bước 4: Hỏi rõ bộ phận BHYT trước khi khám
Đây là cách đơn giản nhất để biết mình được hưởng bao nhiêu phần trăm chi phí và tránh phát sinh khoản thanh toán ngoài dự kiến.
Lời khuyên
Người dân không nên chỉ quan tâm đến việc "đúng tuyến hay trái tuyến", mà cần xác định rõ cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn nào và mình thuộc nhóm hưởng BHYT bao nhiêu phần trăm. Từ ngày 1/7/2026, nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến đã được mở rộng quyền lợi nhưng không phải mọi bệnh viện đều áp dụng mức thanh toán giống nhau. Việc kiểm tra trước thông tin bệnh viện và quyền lợi BHYT sẽ giúp giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh.
