Cụ thể, theo BHXH tỉnh, trong 8 tháng đầu năm 2025, tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại Gia Lai Đông đạt gần 1.019 tỷ đồng, tăng 17,03% so với cùng kỳ năm trước. Mức tăng này cao hơn bình quân chung của cả nước (16,29%). Đáng lo ngại là quỹ BHYT cân đối âm 331,253 tỷ đồng.
Gia tăng chi phí, nhiều bất cập
Theo Phó Giám đốc BHXH tỉnh Trương Đề, sự gia tăng này xuất phát từ nhiều yếu tố. Trong đó, đáng kể là sự gia tăng lượt KCB với hơn 105 nghìn lượt khám tăng thêm, làm chi phí tăng 67,8 tỷ đồng. Điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Nghị quyết 110/NQ-HĐND của HĐND tỉnh Bình Định (cũ) tăng 45 tỷ đồng. Mở rộng kỹ thuật mới cũng góp phần làm tăng chi phí thêm 10,7 tỷ đồng. Tăng chi phí bình quân mỗi lượt điều trị thêm 50 tỷ đồng.
Ngoài việc chi phí tăng cao, một số ý kiến từ cơ sở KCB BHYT khu vực Gia Lai Đông cũng nêu những khó khăn, tồn tại trong công tác KCB BHYT. Đơn cử như chi phí tồn đọng, vượt dự toán, tính đến nay vẫn còn khoản vượt từ trước năm 2022 hơn 22 tỷ đồng, chưa kể số vượt dự toán năm 2024 lên tới gần 89 tỷ đồng.
Mức hưởng BHYT với nhóm đối tượng mới thực hiện từ ngày 1-7-2025, theo Nghị định 176/2025/NĐ-CP, việc xác định quyền lợi cho người đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội còn nhiều vướng mắc. Một số người đủ 80 tuổi trở lên được ngân sách đóng BHYT nhưng không được quỹ chi trả 100% chi phí, khiến phát sinh khiếu nại.
Trong khi đó, liên quan đến việc điều chỉnh giấy phép hoạt động khi thực hiện sắp xếp các đơn vị hành chính cấp tỉnh từ ngày 1-7-2025, các cơ sở y tế kê thêm giường băng ca, giường gấp vượt 10% hoặc hơn 30 giường, hiện chưa có quy định cụ thể có phải điều chỉnh giấy phép hay không.
Thanh toán tiền giường trong dịch bệnh, vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về thanh toán khi dịch bệnh nhỏ lẻ (sởi, tay chân miệng…) chưa đủ điều kiện công bố dịch.
Đối với giường hồi sức tích cực và hồi sức cấp cứu, cũng chưa có văn bản quy định cơ quan nào có thẩm quyền công nhận đủ điều kiện để thanh toán tiền giường hồi sức, gây khó khăn trong thực hiện.
Giám đốc BVĐK khu vực Bồng Sơn Trần Quốc Việt cho hay, đến nay các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Gia Lai Đông đã triển khai áp dụng bệnh án điện tử. Tuy nhiên, vẫn còn vướng mắc trong việc bỏ hoàn toàn bệnh án giấy và phim chẩn đoán hình ảnh, do chưa có sự thống nhất về quy định.
Tăng cường kiểm tra, giám sát
Trước những bất cập trên, tại hội nghị giao ban Sở Y tế và BHXH tỉnh cùng các cơ sở KCB BHYT khu vực phía Đông tỉnh diễn ra cuối tháng 9-2025, BHXH tỉnh đưa ra nhiều nhóm giải pháp để kiểm soát chi phí KCB BHYT.
Trong đó, BHXH tỉnh làm việc trực tiếp với các cơ sở có chi phí gia tăng bất hợp lý, lập biên bản và yêu cầu điều chỉnh. Đồng thời, phối hợp cùng Sở Y tế tổ chức giao ban định kỳ hằng tháng, hằng quý, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, xử lý nghiêm tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ.
Ngành BHXH chú trọng xây dựng các chuyên đề giám định mới, nhằm nâng cao chất lượng giám định và ngăn chặn thất thoát quỹ. Đặc biệt, sẽ kiểm tra đột xuất sự hiện diện bệnh nhân nội trú tại các cơ sở, kể cả ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, lễ tết.
Bên cạnh đó, BHXH tỉnh yêu cầu siết chặt kỷ luật, kỷ cương trong công tác giám định, nâng cao trách nhiệm người đứng đầu, nghiêm cấm tiêu cực, lạm dụng.
BHXH tỉnh sẽ tăng cường rà soát giá thuốc, vật tư y tế trúng thầu tại địa phương so với giá toàn quốc. Trường hợp phát hiện chênh lệch, cơ quan BHXH đề xuất thương thảo giảm giá hoặc yêu cầu áp thầu theo cơ sở có giá thấp hơn, tránh lãng phí.
Hằng quý, toàn tỉnh sẽ tổ chức giao ban giám định BHYT, nhằm chia sẻ khó khăn, hỗ trợ nghiệp vụ, trau dồi kiến thức chuyên môn cho giám định viên. Đây là cách để bảo đảm chất lượng công tác giám định, đồng thời siết chặt quản lý chi phí.
Giám đốc BHXH tỉnh Vũ Mạnh Chữ cho rằng đến nay vẫn còn 7 cơ sở KCB BHYT có chi phí tăng cao bất hợp lý dù đã được cảnh báo. Tới đây, BHXH tỉnh sẽ phối hợp với Sở Y tế để có biện pháp “cứng rắn” hơn với việc kiểm soát trong trường hợp cơ sở không rà soát, điều chỉnh mức chi hợp lý, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Giám đốc Sở Y tế Lê Quang Hùng yêu cầu các cơ sở KCB BHYT trực thuộc và cơ sở KCB Trung ương đóng trên địa bàn cần kiểm soát chặt hơn KCB BHYT; ứng dụng công nghệ triệt để trong công tác quản lý, quản trị bệnh viện.
Những cơ sở đã được cảnh báo phải có kế hoạch, phân tích để có giải pháp kiểm soát cụ thể mức chi KCB BHYT. Tăng cường kiểm tra, giám sát, kiểm soát KCB BHYT, nhất là các cơ sở quy mô bệnh nhân lớn, cơ sở y tế tư nhân…
“Sở Y tế và BHXH tỉnh sẽ phối hợp kiểm tra, giám sát thường xuyên hơn về tình hình thực hiện KCB BHYT của các cơ sở, cơ quan BHXH tỉnh cũng đồng thời kiến nghị Trung ương tháo gỡ những bất cập chính sách, đặc biệt về mức hưởng BHYT, thanh toán tiền giường bệnh và định mức nhân lực y tế công lập…”- ông Hùng nhấn mạnh.
