Tôi tên: Hyeng, SN 1962 CCCD số: 064162005381, vợ của ông: Jễ (đã chết). Địa chỉ: Làng Phung, xã Biển Hồ, TP. Pleiku, tỉnh Gia Lai. Năm 1999, vợ chồng tôi được UBND TP. Pleiku cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất sổ Q 723761, số vào số 2051 ngày vào số 16-12-1999, theo Quyết định số 883/QĐ-UB. Diện tích lô đất: 1.782 m², trong đó có 400 m² đất ở, 1.382 m² đất trồng cây lâu năm.
Do trong quá trình bảo quản không cẩn thận đã làm mất bản chính giấy chứng nhận quyền sử dụng đất nói trên.
Nay tôi làm đơn báo mất, tôi cam kết giấy chứng nhận quyền sử dụng đất nêu trên tôi không chuyển nhượng, tặng cho, thế chấp, bảo lãnh, không cho mượn, không cho thuê, không góp vốn. Tôi xin cam kết những nội dung trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.