Bệnh viện mắt Cao Nguyên 'vượt tường lửa' để trục lợi BHYT?

Theo dõi Báo Gia Lai trên Google News
Sở Y tế Gia Lai khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT, trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để 'vượt tường lửa'.
Sở Y tế Gia Lai vừa có báo cáo về các dấu hiệu bất thường trong khám bệnh từ thiện và mổ mắt tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai), qua đó khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT. Trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để “vượt tường lửa” chức năng giám định và cả hệ thống phần mềm quản lý của cơ quan BHXH Gia Lai nhằm hợp thức hóa những hồ sơ mổ ngoài giờ và nâng khối lượng thanh toán BHYT.
 Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Báo cáo số 263/BC-SYT ngày 30/7/2019 của sở Y tế Gia Lai gửi UBND tỉnh ghi rõ, từ giữa tháng 11/2018 tới giữa tháng 6 năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã tổ chức khám bệnh nhân đạo tại 12/17 huyện, thị xã tại Gia Lai cho hơn 15.000 bệnh nhân, gần 92% số bệnh nhân được phát hiện các bệnh về mắt. Theo báo cáo này, số lượng bệnh nhân thực tế và qua hồ sơ thanh toán BHYT được ghi nhận là tăng đột biến so với cùng kỳ 2018. Tuy nhiên, đoàn kiểm tra không phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT.
Điều đáng chú ý là báo cáo của Sở Y tế Gia Lai không nêu tình trạng 1 ca phẫu thuật 2 mắt, nhưng tách chứng từ thanh toán làm hai khi chuyển sang BHXH.
 Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Cụ thể, các bệnh nhân tại xã Đăk Hlơ, huyện Kbang khẳng định được mổ phaco 2 mắt đồng thời tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên, nhưng hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam lại ghi nhận 2 ca phẫu thuật phaco độc lập (1 hồ sơ bệnh án được kẹp 2 phiếu phẫu thuật). Vì thế, dù chỉ ghi nhận 2.603 hồ sơ từ bệnh viện này, nhưng hệ thống của BHXH đã xác nhận chi trả cho 3.617 ca phaco độc lập mà không đưa ra cảnh báo bất thường nào. Đây là một kiểu "vượt tường lửa" để BHYT chi trả thêm hơn 1,3 triệu đồng/1 hồ sơ.
Theo hợp đồng (số 02, ngày 27/12/2018) ký với Bệnh viện mắt Cao Nguyên, ngoài giờ hành chính, Bảo hiểm Xã hội Gia Lai chỉ thanh toán các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, Bệnh viện mắt Cao Nguyên tổ chức phẫu thuật mổ mắt phaco vào buổi tối và được hợp thức hóa hồ sơ trong khung giờ hành chính các ngày sau đó là một việc bất thường.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Lý giải về nghiệp vụ bảo hiểm y tế, ông Nguyễn Văn Mau, Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm y tế, thuộc BHXH Gia Lai nói: “Giám định viên kiểm soát bằng cách yêu cầu đưa bảng chấm công để kiểm tra xem bác sĩ mổ bao nhiêu ca ngoài giờ. Nhìn vào phần mềm hệ thống giám định bệnh viện đó gửi lên là mình biết ngày đó có bao nhiêu ca. Kết quả là trong 6 tháng đầu năm chỉ có 74 ca mổ ngoài giờ. Nếu vẽ vời trên hồ sơ, bệnh án thì bác sĩ đó phải tự chịu trách nhiệm. Không có quy định nào bắt giám định viên phải kiểm soát 24/24 trên bệnh viện”.
6 tháng đầu năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHYT chi 24,2 tỷ đồng, phần lớn từ hoạt động mổ phaco. Hơn 11 tỷ đồng trong số này đã được duyệt quyết toán.
Ông Lê Quốc Khánh, Phó Giám đốc BHXH Gia Lai cho rằng, việc hợp thức hóa hồ sơ mổ phaco tối và đêm vào khung giờ hành chính để được thanh toán theo đúng điều khoản hợp đồng là dấu hiệu của việc trục lợi BHYT: “Các trường hợp cấp cứu mới phải mổ đêm, ví dụ như mổ ruột thừa, mổ đẻ phải thanh toán. Nhưng mổ phaco không phải trường hợp cấp cứu. Cũng không có ông bác sĩ nào vì nhiệt tình mà mổ phaco đêm. Dù đã gom bệnh nhân về thì cũng nên tách bệnh nhân ra, mổ hôm nay, làm hồ sơ ngày mai thì đó là dấu hiệu trục lợi rõ ràng”.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
 
Về dấu hiệu trục lợi bảo hiểm y tế ở Bệnh viện mắt Cao Nguyên, tỉnh Gia Lai đang tồn tại tình trạng: BHXH nói có phát hiện, Sở Y tế nói không. Nhưng nhận định của BHXH tỉnh là dựa trên phân tích chứng từ, hồ sơ. Còn báo cáo số 263/BC-SYT của Sở Y tế Gia Lai chỉ đơn thuần nêu “chưa phát hiện”.
Về thông tin báo chí nêu bệnh viện lợi dụng khám nhân đạo để gom bệnh nhân, cũng chưa được Sở Y tế Gia Lai làm rõ. Báo cáo của Sở chỉ khẳng định có tình trạng 6 tháng đầu năm 2019, bệnh nhân tăng đột biến so với cùng kỳ, mà không có nội dung nào rõ ràng hơn.
Chất lượng các ca mổ mắt phaco cũng chưa được làm rõ theo yêu cầu của cử tri huyện K’Bang. Đoàn kiểm tra chỉ cho biết: bệnh nhân đã được cải thiện về thị lực sau mổ, nhưng không cho biết độ cải thiện có đạt mức phổ biến, thông thường của các ca mổ mắt phaco tiêu chuẩn hay không.
PV/VOV - Tây Nguyên

Có thể bạn quan tâm

Bộ CHQS tỉnh tổ chức ứng trực 100% quân số, chuẩn bị đầy đủ vũ khí trang bị kỹ thuật để đảm bảo an ninh, an toàn cho Đại hội Đảng bộ tỉnh.

Lực lượng Quân đội góp sức cho thành công của Đại hội

(GLO)- Đại hội đại biểu Đảng bộ tỉnh Gia Lai lần thứ I, nhiệm kỳ 2025-2030 đã hoàn thành toàn bộ chương trình đề ra. Trong đó, lực lượng Quân đội đã đóng góp vào thành công chung của Đại hội bằng việc hoàn thành tốt nhiệm vụ bảo vệ an ninh, an toàn trước, trong và sau Đại hội.

Lực lượng vũ trang tỉnh chủ động ứng phó với thiên tai

Lực lượng vũ trang tỉnh Gia Lai chủ động ứng phó với thiên tai

(GLO)- Để nâng cao hiệu quả công tác phòng - chống thiên tai, tìm kiếm cứu nạn trong mùa mưa bão năm nay, Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh Gia Lai đề ra phương châm “chủ động phòng tránh, ứng phó kịp thời, khắc phục khẩn trương, hiệu quả; lấy phòng tránh là chính”, bảo đảm sẵn sàng cơ động xử lý mọi tình huống.

Bộ đội luyện tập thao tác lê thấp qua hàng rào. Ảnh: H.P

Trung đoàn 739 tăng cường huấn luyện đêm, nâng cao khả năng hiệp đồng tác chiến

(GLO)- Trung đoàn 739 là đơn vị chủ lực của Bộ Chỉ huy Quân sự tỉnh Gia Lai. Để hoàn thành nhiệm vụ được giao, Đảng ủy, Ban Chỉ huy Trung đoàn đã tăng cường huấn luyện đêm nhằm nâng cao trình độ sử dụng vũ khí trang bị và khả năng hiệp đồng tác chiến, sẵn sàng xử trí nhanh các tình huống.

Bộ Chỉ huy Quân sự tỉnh Gia Lai luyện tập phương án bảo vệ mục tiêu đặc biệt quan trọng

Bộ Chỉ huy Quân sự tỉnh Gia Lai luyện tập phương án bảo vệ mục tiêu đặc biệt quan trọng

(GLO)- Ngày 20-9, Bộ Chỉ huy Quân sự (CHQS) tỉnh Gia Lai tổ chức luyện tập phương án bảo vệ mục tiêu đặc biệt quan trọng. Đây là nội dung trọng tâm trong kế hoạch huấn luyện năm 2025, nhằm nâng cao khả năng sẵn sàng chiến đấu và xử lý các tình huống phức tạp trên địa bàn.

Sĩ quan Binh đoàn 15 thực hiện nội dung kiểm tra bắn súng K54.

Binh đoàn 15 tổ chức kiểm tra bắn đạn thật

(GLO)- Ngày 19-9, Binh đoàn 15 tổ chức kiểm tra bắn đạn thật trong chương trình huấn luyện năm 2025 đối với lực lượng sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc các cơ quan chức năng của Binh đoàn và các đơn vị trực thuộc đóng quân trên địa bàn phường Thống Nhất (tỉnh Gia Lai).

Chuẩn bị công tác tuyển quân năm 2026

Gia Lai tích cực chuẩn bị công tác tuyển quân năm 2026

(GLO)- Năm 2026, công tác tuyển quân được triển khai thực hiện với mô hình chính quyền địa phương 2 cấp. Để hoàn thành nhiệm vụ, các địa phương triển khai đồng bộ từ rà soát, chốt thực lực, xét duyệt chính trị đến tuyên truyền, vận động thanh niên phát huy tinh thần tình nguyện nhập ngũ.

Binh đoàn 15 cho dân mượn đất trồng lúa

Binh đoàn 15 cho dân mượn đất trồng lúa

(GLO)- Những ngày này, đến làng Tung Breng (xã Ia Krái, tỉnh Gia Lai), chúng ta dễ dàng nhận thấy một màu xanh bạt ngàn của đồng lúa đang thì con gái. Để có được cảnh sắc đó, Đoàn Kinh tế - Quốc phòng 715 (Binh đoàn 15) đã cho công nhân và người dân mượn gần 100 ha cao su đang tái canh để trồng lúa.

Huấn luyện sát thực tế, đồng bộ, hiệu quả

Huấn luyện sát thực tế, đồng bộ, hiệu quả

(GLO)- Xác định nâng cao chất lượng huấn luyện là “chìa khóa” quyết định chất lượng tổng hợp, trình độ sẵn sàng chiến đấu, các cơ quan, đơn vị trong lực lượng vũ trang tỉnh Gia Lai đã quán triệt, chấp hành nghiêm các nghị quyết, chỉ thị, mệnh lệnh hướng dẫn về nhiệm vụ huấn luyện, diễn tập.

null