Bệnh viện mắt Cao Nguyên 'vượt tường lửa' để trục lợi BHYT?

Theo dõi Báo Gia Lai trên Google News
Sở Y tế Gia Lai khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT, trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để 'vượt tường lửa'.
Sở Y tế Gia Lai vừa có báo cáo về các dấu hiệu bất thường trong khám bệnh từ thiện và mổ mắt tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai), qua đó khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT. Trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để “vượt tường lửa” chức năng giám định và cả hệ thống phần mềm quản lý của cơ quan BHXH Gia Lai nhằm hợp thức hóa những hồ sơ mổ ngoài giờ và nâng khối lượng thanh toán BHYT.
 Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Báo cáo số 263/BC-SYT ngày 30/7/2019 của sở Y tế Gia Lai gửi UBND tỉnh ghi rõ, từ giữa tháng 11/2018 tới giữa tháng 6 năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã tổ chức khám bệnh nhân đạo tại 12/17 huyện, thị xã tại Gia Lai cho hơn 15.000 bệnh nhân, gần 92% số bệnh nhân được phát hiện các bệnh về mắt. Theo báo cáo này, số lượng bệnh nhân thực tế và qua hồ sơ thanh toán BHYT được ghi nhận là tăng đột biến so với cùng kỳ 2018. Tuy nhiên, đoàn kiểm tra không phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT.
Điều đáng chú ý là báo cáo của Sở Y tế Gia Lai không nêu tình trạng 1 ca phẫu thuật 2 mắt, nhưng tách chứng từ thanh toán làm hai khi chuyển sang BHXH.
 Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Cụ thể, các bệnh nhân tại xã Đăk Hlơ, huyện Kbang khẳng định được mổ phaco 2 mắt đồng thời tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên, nhưng hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam lại ghi nhận 2 ca phẫu thuật phaco độc lập (1 hồ sơ bệnh án được kẹp 2 phiếu phẫu thuật). Vì thế, dù chỉ ghi nhận 2.603 hồ sơ từ bệnh viện này, nhưng hệ thống của BHXH đã xác nhận chi trả cho 3.617 ca phaco độc lập mà không đưa ra cảnh báo bất thường nào. Đây là một kiểu "vượt tường lửa" để BHYT chi trả thêm hơn 1,3 triệu đồng/1 hồ sơ.
Theo hợp đồng (số 02, ngày 27/12/2018) ký với Bệnh viện mắt Cao Nguyên, ngoài giờ hành chính, Bảo hiểm Xã hội Gia Lai chỉ thanh toán các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, Bệnh viện mắt Cao Nguyên tổ chức phẫu thuật mổ mắt phaco vào buổi tối và được hợp thức hóa hồ sơ trong khung giờ hành chính các ngày sau đó là một việc bất thường.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Lý giải về nghiệp vụ bảo hiểm y tế, ông Nguyễn Văn Mau, Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm y tế, thuộc BHXH Gia Lai nói: “Giám định viên kiểm soát bằng cách yêu cầu đưa bảng chấm công để kiểm tra xem bác sĩ mổ bao nhiêu ca ngoài giờ. Nhìn vào phần mềm hệ thống giám định bệnh viện đó gửi lên là mình biết ngày đó có bao nhiêu ca. Kết quả là trong 6 tháng đầu năm chỉ có 74 ca mổ ngoài giờ. Nếu vẽ vời trên hồ sơ, bệnh án thì bác sĩ đó phải tự chịu trách nhiệm. Không có quy định nào bắt giám định viên phải kiểm soát 24/24 trên bệnh viện”.
6 tháng đầu năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHYT chi 24,2 tỷ đồng, phần lớn từ hoạt động mổ phaco. Hơn 11 tỷ đồng trong số này đã được duyệt quyết toán.
Ông Lê Quốc Khánh, Phó Giám đốc BHXH Gia Lai cho rằng, việc hợp thức hóa hồ sơ mổ phaco tối và đêm vào khung giờ hành chính để được thanh toán theo đúng điều khoản hợp đồng là dấu hiệu của việc trục lợi BHYT: “Các trường hợp cấp cứu mới phải mổ đêm, ví dụ như mổ ruột thừa, mổ đẻ phải thanh toán. Nhưng mổ phaco không phải trường hợp cấp cứu. Cũng không có ông bác sĩ nào vì nhiệt tình mà mổ phaco đêm. Dù đã gom bệnh nhân về thì cũng nên tách bệnh nhân ra, mổ hôm nay, làm hồ sơ ngày mai thì đó là dấu hiệu trục lợi rõ ràng”.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
 
Về dấu hiệu trục lợi bảo hiểm y tế ở Bệnh viện mắt Cao Nguyên, tỉnh Gia Lai đang tồn tại tình trạng: BHXH nói có phát hiện, Sở Y tế nói không. Nhưng nhận định của BHXH tỉnh là dựa trên phân tích chứng từ, hồ sơ. Còn báo cáo số 263/BC-SYT của Sở Y tế Gia Lai chỉ đơn thuần nêu “chưa phát hiện”.
Về thông tin báo chí nêu bệnh viện lợi dụng khám nhân đạo để gom bệnh nhân, cũng chưa được Sở Y tế Gia Lai làm rõ. Báo cáo của Sở chỉ khẳng định có tình trạng 6 tháng đầu năm 2019, bệnh nhân tăng đột biến so với cùng kỳ, mà không có nội dung nào rõ ràng hơn.
Chất lượng các ca mổ mắt phaco cũng chưa được làm rõ theo yêu cầu của cử tri huyện K’Bang. Đoàn kiểm tra chỉ cho biết: bệnh nhân đã được cải thiện về thị lực sau mổ, nhưng không cho biết độ cải thiện có đạt mức phổ biến, thông thường của các ca mổ mắt phaco tiêu chuẩn hay không.
PV/VOV - Tây Nguyên

Có thể bạn quan tâm

Tổng duyệt chương trình lễ viếng, truy điệu và an táng các liệt sĩ tại Nghĩa trang liệt sĩ Chư Prông.

Tổng duyệt chương trình lễ viếng, truy điệu và an táng 18 liệt sĩ tại Chư Prông

(GLO)- Chiều 10-11, tại Nghĩa trang Liệt sĩ Chư Prông, đồng chí Nguyễn Thị Thanh Lịch-Phó Chủ tịch UBND tỉnh, Trưởng ban Chỉ đạo 515 tỉnh chủ trì buổi tổng duyệt chương trình lễ viếng, truy điệu và an táng các liệt sĩ do Đội K52 quy tập tại điểm E7, H5 (nay thuộc xã Ia Boòng, tỉnh Gia Lai).

Bộ CHQS tỉnh Gia Lai triển khai cấp nước sạch, tặng quà cho nhân dân

Bộ CHQS tỉnh Gia Lai cấp nước sạch, tặng quà cho người dân bị ảnh hưởng bởi bão số 13

(GLO)- Sáng 9-11, Bộ Chỉ huy Quân sự (CHQS) tỉnh Gia Lai đã điều động 3 xe bồn, mỗi xe có dung tích 14 m³ vận chuyển nước sạch từ Công ty cổ phần Cấp thoát nước Bình Định để cấp miễn phí cho người dân các xã, phường đang thiếu nước sinh hoạt trên địa bàn tỉnh.

Cán bộ, chiến sĩ Sư đoàn 2 hỗ trợ người dân phường Hoài Nhơn Đông sửa chữa lại nhà ở.

Sư đoàn 2 giúp dân khắc phục thiệt hại sau bão số 13

(GLO)- Ngay sau khi bão số 13 đi qua, với tinh thần “Vì nhân dân quên mình”, hàng nghìn cán bộ, chiến sĩ Sư đoàn 2 (Quân khu 5) đã nhanh chóng cơ động về các địa phương bị thiệt hại nặng trên địa bàn tỉnh Gia Lai nhằm chung tay hỗ trợ người dân khắc phục hậu quả, sớm ổn định cuộc sống.

Thiếu tướng Lương Đình Chung (Chính ủy Quân khu 5) thăm, tặng quà các gia đình bị thiệt hại do bão số 13 và động viên lực lượng khắc phục hậu quả bão trong ngày 7.11.

Lãnh đạo Bộ Tư lệnh Quân khu 5 thăm, tặng quà các gia đình bị thiệt hại do bão số 13

(GLO)- Ngày 7-11, Thiếu tướng Lương Đình Chung-Chính ủy Quân khu 5 và Thiếu tướng Trần Thanh Hải-Phó Tư lệnh Quân khu 5 đã đi thăm, tặng quà các gia đình bị thiệt hại do bão số 13 và động viên các lực lượng quân đội đang giúp người dân khắc phục hậu quả của bão gây ra trên địa bàn tỉnh.

Đoàn công tác đến kiểm tra trực tiếp tại các gia đình thụ hưởng dự án chăn nuôi bò giống sinh sản.

Đoàn công tác Bộ Quốc phòng kiểm tra chương trình MTQG tại Đoàn Kinh tế-Quốc phòng 72

(GLO)- Đoàn công tác Bộ Quốc phòng do Đại tá Nguyễn Văn Hiệp-Phó Trưởng phòng Kinh tế sự nghiệp, Cục Tài chính (Bộ Quốc phòng) làm Trưởng đoàn vừa đến kiểm tra, đánh giá kết quả thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia (MTQG) năm 2024-2025 tại Đoàn Kinh tế-Quốc phòng 72 (Binh đoàn 15).

Đồn Biên phòng Ia Mơ: Giúp dân giảm nghèo thiết thực

“Mỗi tuần giúp một hộ nghèo”: Ấm tình quân dân nơi biên giới Ia Mơ

(GLO)- Thực hiện mô hình “Mỗi tuần giúp một hộ nghèo”, Đồn Biên phòng Ia Mơ (xã Ia Mơ, tỉnh Gia Lai) phối hợp lực lượng dân quân tích cực hỗ trợ các hộ khó khăn bằng những việc làm thiết thực, góp phần củng cố khối đại đoàn kết và xây dựng thế trận biên phòng toàn dân vững mạnh.

Đoàn công tác Bộ Tư lệnh Pháo binh-Tên lửa kiểm tra tại Quân đoàn 34

Đoàn công tác Bộ Tư lệnh Pháo binh-Tên lửa kiểm tra tại Quân đoàn 34

(GLO)- Trong 2 ngày (24 và 25-10), Đoàn công tác Bộ Tư lệnh Pháo binh-Tên lửa do Đại tá Trần Đình Mạnh-Phó Tư lệnh, Tham mưu trưởng Bộ Tư lệnh Pháo binh-Tên lửa làm trưởng đoàn đã tiến hành kiểm tra, nắm tình hình toàn diện tại một số đơn vị pháo binh, bộ binh cơ giới thuộc Quân đoàn 34.

null