Bệnh viện mắt Cao Nguyên 'vượt tường lửa' để trục lợi BHYT?

Theo dõi Báo Gia Lai trên Google News
Sở Y tế Gia Lai khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT, trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để 'vượt tường lửa'.
Sở Y tế Gia Lai vừa có báo cáo về các dấu hiệu bất thường trong khám bệnh từ thiện và mổ mắt tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai), qua đó khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT. Trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để “vượt tường lửa” chức năng giám định và cả hệ thống phần mềm quản lý của cơ quan BHXH Gia Lai nhằm hợp thức hóa những hồ sơ mổ ngoài giờ và nâng khối lượng thanh toán BHYT.
 Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Báo cáo số 263/BC-SYT ngày 30/7/2019 của sở Y tế Gia Lai gửi UBND tỉnh ghi rõ, từ giữa tháng 11/2018 tới giữa tháng 6 năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã tổ chức khám bệnh nhân đạo tại 12/17 huyện, thị xã tại Gia Lai cho hơn 15.000 bệnh nhân, gần 92% số bệnh nhân được phát hiện các bệnh về mắt. Theo báo cáo này, số lượng bệnh nhân thực tế và qua hồ sơ thanh toán BHYT được ghi nhận là tăng đột biến so với cùng kỳ 2018. Tuy nhiên, đoàn kiểm tra không phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT.
Điều đáng chú ý là báo cáo của Sở Y tế Gia Lai không nêu tình trạng 1 ca phẫu thuật 2 mắt, nhưng tách chứng từ thanh toán làm hai khi chuyển sang BHXH.
 Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Cụ thể, các bệnh nhân tại xã Đăk Hlơ, huyện Kbang khẳng định được mổ phaco 2 mắt đồng thời tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên, nhưng hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam lại ghi nhận 2 ca phẫu thuật phaco độc lập (1 hồ sơ bệnh án được kẹp 2 phiếu phẫu thuật). Vì thế, dù chỉ ghi nhận 2.603 hồ sơ từ bệnh viện này, nhưng hệ thống của BHXH đã xác nhận chi trả cho 3.617 ca phaco độc lập mà không đưa ra cảnh báo bất thường nào. Đây là một kiểu "vượt tường lửa" để BHYT chi trả thêm hơn 1,3 triệu đồng/1 hồ sơ.
Theo hợp đồng (số 02, ngày 27/12/2018) ký với Bệnh viện mắt Cao Nguyên, ngoài giờ hành chính, Bảo hiểm Xã hội Gia Lai chỉ thanh toán các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, Bệnh viện mắt Cao Nguyên tổ chức phẫu thuật mổ mắt phaco vào buổi tối và được hợp thức hóa hồ sơ trong khung giờ hành chính các ngày sau đó là một việc bất thường.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Lý giải về nghiệp vụ bảo hiểm y tế, ông Nguyễn Văn Mau, Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm y tế, thuộc BHXH Gia Lai nói: “Giám định viên kiểm soát bằng cách yêu cầu đưa bảng chấm công để kiểm tra xem bác sĩ mổ bao nhiêu ca ngoài giờ. Nhìn vào phần mềm hệ thống giám định bệnh viện đó gửi lên là mình biết ngày đó có bao nhiêu ca. Kết quả là trong 6 tháng đầu năm chỉ có 74 ca mổ ngoài giờ. Nếu vẽ vời trên hồ sơ, bệnh án thì bác sĩ đó phải tự chịu trách nhiệm. Không có quy định nào bắt giám định viên phải kiểm soát 24/24 trên bệnh viện”.
6 tháng đầu năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHYT chi 24,2 tỷ đồng, phần lớn từ hoạt động mổ phaco. Hơn 11 tỷ đồng trong số này đã được duyệt quyết toán.
Ông Lê Quốc Khánh, Phó Giám đốc BHXH Gia Lai cho rằng, việc hợp thức hóa hồ sơ mổ phaco tối và đêm vào khung giờ hành chính để được thanh toán theo đúng điều khoản hợp đồng là dấu hiệu của việc trục lợi BHYT: “Các trường hợp cấp cứu mới phải mổ đêm, ví dụ như mổ ruột thừa, mổ đẻ phải thanh toán. Nhưng mổ phaco không phải trường hợp cấp cứu. Cũng không có ông bác sĩ nào vì nhiệt tình mà mổ phaco đêm. Dù đã gom bệnh nhân về thì cũng nên tách bệnh nhân ra, mổ hôm nay, làm hồ sơ ngày mai thì đó là dấu hiệu trục lợi rõ ràng”.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
 
Về dấu hiệu trục lợi bảo hiểm y tế ở Bệnh viện mắt Cao Nguyên, tỉnh Gia Lai đang tồn tại tình trạng: BHXH nói có phát hiện, Sở Y tế nói không. Nhưng nhận định của BHXH tỉnh là dựa trên phân tích chứng từ, hồ sơ. Còn báo cáo số 263/BC-SYT của Sở Y tế Gia Lai chỉ đơn thuần nêu “chưa phát hiện”.
Về thông tin báo chí nêu bệnh viện lợi dụng khám nhân đạo để gom bệnh nhân, cũng chưa được Sở Y tế Gia Lai làm rõ. Báo cáo của Sở chỉ khẳng định có tình trạng 6 tháng đầu năm 2019, bệnh nhân tăng đột biến so với cùng kỳ, mà không có nội dung nào rõ ràng hơn.
Chất lượng các ca mổ mắt phaco cũng chưa được làm rõ theo yêu cầu của cử tri huyện K’Bang. Đoàn kiểm tra chỉ cho biết: bệnh nhân đã được cải thiện về thị lực sau mổ, nhưng không cho biết độ cải thiện có đạt mức phổ biến, thông thường của các ca mổ mắt phaco tiêu chuẩn hay không.
PV/VOV - Tây Nguyên

Có thể bạn quan tâm

Sư đoàn 2 kiểm tra công tác xuất ngũ năm 2026 và sẵn sàng chiến đấu bảo vệ Đại hội XIV của Đảng.

Sư đoàn 2 kiểm tra công tác xuất ngũ năm 2026 và sẵn sàng chiến đấu bảo vệ Đại hội XIV của Đảng

(GLO)- Trong 2 ngày 19 và 20-1, tại phường An Khê (tỉnh Gia Lai), Sư đoàn 2 (Quân khu 5) tiến hành kiểm tra công tác chuẩn bị giải quyết xuất ngũ cho hạ sĩ quan, binh sĩ năm 2026 và công tác sẵn sàng chiến đấu bảo vệ Đại hội XIV của Đảng đối với Trung đoàn 1 và các đơn vị trực thuộc Sư đoàn.

BĐBP tỉnh triển khai nhiệm vụ trọng tâm năm 2026.

Bộ đội Biên phòng tỉnh Gia Lai triển khai nhiệm vụ trọng tâm năm 2026

(GLO)- Sáng 19-1, Đảng ủy Ban Chỉ huy Bộ đội Biên phòng (BĐBP) tỉnh Gia Lai tổ chức hội nghị sinh hoạt chính trị và triển khai nhiệm vụ trọng tâm năm 2026. Đại tá Trần Tiến Hải - Tỉnh ủy viên, Phó Chỉ huy trưởng Bộ Chỉ huy Quân sự tỉnh kiêm Chỉ huy trưởng Ban Chỉ huy BĐBP tỉnh chủ trì hội nghị.

Công bố quyết định điều động, bổ nhiệm 135 sĩ quan quân đội chính quy giữ chức Chỉ huy trưởng Ban CHQS cấp xã.

Công bố quyết định điều động, bổ nhiệm 135 sĩ quan quân đội chính quy giữ chức Chỉ huy trưởng Ban CHQS cấp xã

(GLO)- Chiều 14-1, Đảng ủy - Bộ Chỉ huy Quân sự (CHQS) tỉnh tổ chức Hội nghị công bố quyết định của Bộ Quốc phòng, Bộ Tổng Tham mưu Quân đội Nhân dân Việt Nam về việc tổ chức lại Ban CHQS cấp xã và điều động, bổ nhiệm chức vụ đối với 135 đồng chí Chỉ huy trưởng Ban CHQS xã, phường trên địa bàn tỉnh.

Giữ vững an ninh trật tự trên tuyến biên giới

Giữ vững an ninh trật tự trên tuyến biên giới

(GLO)- Trên tuyến biên giới đất liền và biển dài hơn 189 km, lực lượng Bộ đội Biên phòng tỉnh ngày đêm chắc tay súng, bảo vệ vững chắc biên cương. Các đơn vị phối hợp chặt chẽ, tuần tra, nắm chắc tình hình, góp phần giữ an ninh trật tự và bình yên trên địa bàn.

Binh đoàn 15 đồng hành nâng cao đời sống người dân

Binh đoàn 15 đồng hành nâng cao đời sống người dân

(GLO)- Thông qua các hoạt động dân vận, an sinh xã hội và hỗ trợ phát triển kinh tế, Binh đoàn 15 góp phần cải thiện đời sống người dân và tăng cường mối quan hệ gắn bó giữa quân đội với nhân dân. Những việc làm đồng bộ này đã tạo chuyển biến tích cực tại các địa bàn đơn vị đứng chân.

Trung tướng Đào Tuấn Anh chủ trì Hội nghị Quân chính Quân đoàn 34 năm 2025 nhằm triển khai nhiệm vụ quân sự, quốc phòng năm 2026.

Quân đoàn 34 tổ chức Hội nghị Quân chính năm 2025

(GLO)- Sáng 30-12, Đảng ủy, Bộ Tư lệnh Quân đoàn 34 tổ chức Hội nghị Quân chính nhằm đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ quốc phòng, quân sự năm 2025 và triển khai nhiệm vụ năm 2026. Trung tướng Đào Tuấn Anh - Phó Bí thư Đảng ủy, Tư lệnh Quân đoàn 34 chủ trì hội nghị.

null