Bệnh viện mắt Cao Nguyên 'vượt tường lửa' để trục lợi BHYT?

Theo dõi Báo Gia Lai trên Google News
Sở Y tế Gia Lai khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT, trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để 'vượt tường lửa'.
Sở Y tế Gia Lai vừa có báo cáo về các dấu hiệu bất thường trong khám bệnh từ thiện và mổ mắt tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai), qua đó khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT. Trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để “vượt tường lửa” chức năng giám định và cả hệ thống phần mềm quản lý của cơ quan BHXH Gia Lai nhằm hợp thức hóa những hồ sơ mổ ngoài giờ và nâng khối lượng thanh toán BHYT.
 Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).
Báo cáo số 263/BC-SYT ngày 30/7/2019 của sở Y tế Gia Lai gửi UBND tỉnh ghi rõ, từ giữa tháng 11/2018 tới giữa tháng 6 năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã tổ chức khám bệnh nhân đạo tại 12/17 huyện, thị xã tại Gia Lai cho hơn 15.000 bệnh nhân, gần 92% số bệnh nhân được phát hiện các bệnh về mắt. Theo báo cáo này, số lượng bệnh nhân thực tế và qua hồ sơ thanh toán BHYT được ghi nhận là tăng đột biến so với cùng kỳ 2018. Tuy nhiên, đoàn kiểm tra không phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT.
Điều đáng chú ý là báo cáo của Sở Y tế Gia Lai không nêu tình trạng 1 ca phẫu thuật 2 mắt, nhưng tách chứng từ thanh toán làm hai khi chuyển sang BHXH.
 Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ
Cụ thể, các bệnh nhân tại xã Đăk Hlơ, huyện Kbang khẳng định được mổ phaco 2 mắt đồng thời tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên, nhưng hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam lại ghi nhận 2 ca phẫu thuật phaco độc lập (1 hồ sơ bệnh án được kẹp 2 phiếu phẫu thuật). Vì thế, dù chỉ ghi nhận 2.603 hồ sơ từ bệnh viện này, nhưng hệ thống của BHXH đã xác nhận chi trả cho 3.617 ca phaco độc lập mà không đưa ra cảnh báo bất thường nào. Đây là một kiểu "vượt tường lửa" để BHYT chi trả thêm hơn 1,3 triệu đồng/1 hồ sơ.
Theo hợp đồng (số 02, ngày 27/12/2018) ký với Bệnh viện mắt Cao Nguyên, ngoài giờ hành chính, Bảo hiểm Xã hội Gia Lai chỉ thanh toán các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, Bệnh viện mắt Cao Nguyên tổ chức phẫu thuật mổ mắt phaco vào buổi tối và được hợp thức hóa hồ sơ trong khung giờ hành chính các ngày sau đó là một việc bất thường.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.
Lý giải về nghiệp vụ bảo hiểm y tế, ông Nguyễn Văn Mau, Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm y tế, thuộc BHXH Gia Lai nói: “Giám định viên kiểm soát bằng cách yêu cầu đưa bảng chấm công để kiểm tra xem bác sĩ mổ bao nhiêu ca ngoài giờ. Nhìn vào phần mềm hệ thống giám định bệnh viện đó gửi lên là mình biết ngày đó có bao nhiêu ca. Kết quả là trong 6 tháng đầu năm chỉ có 74 ca mổ ngoài giờ. Nếu vẽ vời trên hồ sơ, bệnh án thì bác sĩ đó phải tự chịu trách nhiệm. Không có quy định nào bắt giám định viên phải kiểm soát 24/24 trên bệnh viện”.
6 tháng đầu năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHYT chi 24,2 tỷ đồng, phần lớn từ hoạt động mổ phaco. Hơn 11 tỷ đồng trong số này đã được duyệt quyết toán.
Ông Lê Quốc Khánh, Phó Giám đốc BHXH Gia Lai cho rằng, việc hợp thức hóa hồ sơ mổ phaco tối và đêm vào khung giờ hành chính để được thanh toán theo đúng điều khoản hợp đồng là dấu hiệu của việc trục lợi BHYT: “Các trường hợp cấp cứu mới phải mổ đêm, ví dụ như mổ ruột thừa, mổ đẻ phải thanh toán. Nhưng mổ phaco không phải trường hợp cấp cứu. Cũng không có ông bác sĩ nào vì nhiệt tình mà mổ phaco đêm. Dù đã gom bệnh nhân về thì cũng nên tách bệnh nhân ra, mổ hôm nay, làm hồ sơ ngày mai thì đó là dấu hiệu trục lợi rõ ràng”.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.
 
Về dấu hiệu trục lợi bảo hiểm y tế ở Bệnh viện mắt Cao Nguyên, tỉnh Gia Lai đang tồn tại tình trạng: BHXH nói có phát hiện, Sở Y tế nói không. Nhưng nhận định của BHXH tỉnh là dựa trên phân tích chứng từ, hồ sơ. Còn báo cáo số 263/BC-SYT của Sở Y tế Gia Lai chỉ đơn thuần nêu “chưa phát hiện”.
Về thông tin báo chí nêu bệnh viện lợi dụng khám nhân đạo để gom bệnh nhân, cũng chưa được Sở Y tế Gia Lai làm rõ. Báo cáo của Sở chỉ khẳng định có tình trạng 6 tháng đầu năm 2019, bệnh nhân tăng đột biến so với cùng kỳ, mà không có nội dung nào rõ ràng hơn.
Chất lượng các ca mổ mắt phaco cũng chưa được làm rõ theo yêu cầu của cử tri huyện K’Bang. Đoàn kiểm tra chỉ cho biết: bệnh nhân đã được cải thiện về thị lực sau mổ, nhưng không cho biết độ cải thiện có đạt mức phổ biến, thông thường của các ca mổ mắt phaco tiêu chuẩn hay không.
PV/VOV - Tây Nguyên

Có thể bạn quan tâm

Chủ tịch UBND tỉnh Phạm Anh Tuấn động viên, tiễn 443 tân binh nhập ngũ

Chủ tịch UBND tỉnh Phạm Anh Tuấn động viên, tiễn 443 tân binh nhập ngũ

(GLO)- Sáng 4-3, tại sân vận động xã Tuy Phước (điểm số 3 của Ban Chỉ huy phòng thủ khu vực 6 - An Nhơn Đông) đã diễn ra Lễ giao, nhận quân năm 2026. Đồng chí Phạm Anh Tuấn - Ủy viên BCH Trung ương Đảng, Phó Bí thư Tỉnh ủy, Chủ tịch UBND tỉnh, Chủ tịch Hội đồng nghĩa vụ Quân sự tỉnh đến dự lễ.

Phó Bí thư Tỉnh ủy Châu Ngọc Tuấn nhấn mạnh tinh thần sẵn sàng lên đường nhập ngũ của các thanh niên

Phó Bí thư Tỉnh ủy Châu Ngọc Tuấn nhấn mạnh tinh thần sẵn sàng lên đường nhập ngũ của các thanh niên

(GLO)- Hòa chung không khí ngày hội tòng quân, sáng 4-3, 507 thanh niên Gia Lai tại điểm số 1 của Ban Chỉ huy Phòng thủ khu vực 1 - Hoài Nhơn Nam đã hăng hái lên đường thực hiện nghĩa vụ quân sự và công an nhân dân năm 2026. Phó Bí thư Tỉnh ủy, Trưởng đoàn ĐBQH tỉnh Châu Ngọc Tuấn đến dự lễ.

Phó Bí thư Thường trực Tỉnh ủy Rah Lan Chung động viên 571 thanh niên lên đường nhập ngũ

Phó Bí thư Thường trực Tỉnh ủy Rah Lan Chung động viên 571 thanh niên lên đường nhập ngũ

(GLO)- Sáng 4-3, tại sân vận động phường Bình Định (tỉnh Gia Lai), Phó Bí thư Thường trực Tỉnh ủy, Chủ tịch HĐND tỉnh Rah Lan Chung đã đến dự Lễ giao, nhận quân tại điểm số 1 của Ban Chỉ huy Phòng thủ khu vực 6 - An Nhơn Đông, động viên 571 thanh niên lên đường nhập ngũ.

Nguồn tuyển nghĩa vụ CAND năm 2026 đạt tỷ lệ cao nhất trong 10 năm

Nguồn tuyển nghĩa vụ CAND năm 2026 đạt tỷ lệ cao nhất trong 10 năm

(GLO)- Theo Thiếu tướng Nguyễn Quốc Toản - Chánh Văn phòng, Người phát ngôn Bộ Công an, năm nay, nguồn tuyển công dân thực hiện nghĩa vụ CAND đạt 109% so với chỉ tiêu được giao. Đây cũng là tỷ lệ cao nhất trong 10 năm gần đây, tạo dư địa rất quan trọng cho công tác tuyển chọn chiến sĩ nghĩa vụ.

Giữ vững biên cương từ thế trận lòng dân.

Gia Lai: Giữ vững biên cương từ thế trận lòng dân

(GLO)- Xây dựng thế trận lòng dân nơi biên giới là nhiệm vụ chiến lược, tạo nền tảng vững chắc bảo vệ chủ quyền quốc gia từ sớm, từ xa. Bằng những chương trình, mô hình thiết thực, BĐBP tỉnh đã và đang bền bỉ vun đắp niềm tin, giữ vững biên cương từ thế trận lòng dân.

Phó Chủ tịch UBND tỉnh Dương Mah Tiệp thăm, chúc mừng Ban Chỉ huy Bộ đội Biên phòng tỉnh nhân ngày 3-3

Phó Chủ tịch UBND tỉnh Dương Mah Tiệp thăm, chúc mừng Ban Chỉ huy Bộ đội Biên phòng tỉnh nhân ngày 3-3

(GLO)- Nhân kỷ niệm 67 năm Ngày truyền thống Bộ đội Biên phòng Việt Nam (3/3/1959 - 3/3/2026) và 37 năm Ngày Biên phòng toàn dân (3/3/1989 - 3/3/2026), sáng 3-3, Phó Chủ tịch UBND tỉnh Gia Lai Dương Mah Tiệp đã đến thăm, chúc mừng lãnh đạo, cán bộ, chiến sĩ Ban Chỉ huy Bộ đội Biên phòng tỉnh.

Tuy Phước Đông tổng kết 1 năm thực hiện Chỉ thị 01/CT-TTg

Tuy Phước Đông sơ kết 1 năm thực hiện Chỉ thị số 01 của Thủ tướng Chính phủ

(GLO)- Sáng 24-2, UBND xã Tuy Phước Đông phối hợp với Ủy ban MTTQ Việt Nam xã và Đồn Biên phòng Nhơn Lý tiến hành sơ kết 1 năm thực hiện Chỉ thị số 01/CT-TTg ngày 09/01/2015 của Thủ tướng Chính phủ về tổ chức phong trào toàn dân tham gia bảo vệ chủ quyền lãnh thổ, an ninh biên giới quốc gia trong tình hình mới.

Giữ vững biên cương trong thế trận mới

Giữ vững biên cương trong thế trận mới

(GLO)- Trong thế trận mới, với cả biên giới đất liền và biển đảo, Bộ đội Biên phòng tỉnh tiếp tục khẳng định bản lĩnh, tinh thần trách nhiệm và sự chủ động thích ứng. Sự kết hợp hài hòa giữa nhiệm vụ bảo vệ chủ quyền và chăm lo đời sống nhân dân chính là chìa khóa giữ vững biên cương Tổ quốc.

null